Miskraam informatie die verloskundige versterken

Deze informatie komt van verloskundige en is bedoeld voor zwangeren (en hun partners) die te maken hebben met bloedverlies in een jonge zwangerschap. Veel van deze informatie wordt ook persoonlijk door je verloskundige gegeven.

De informatie is vrij algemeen, daarom kan het zijn dat sommige informatie niet op je of deze zwangerschap van toepassing is, deze stukken kan je dan ook overslaan.

In deze informatie wordt uitgelegd wat oorzaken van bloedverlies kunnen zijn, wat een vroege miskraam is, hoe groot de kans op een miskraam is en wat de mogelijke verschijnselen zijn.

Bloedverlies vroeg in de zwangerschap
Wat is een miskraam
Oorzaak van een miskraam
Kans op een miskraam
Verschijnselen bij een dreigende miskraam
Diagnose stellen
Als de diagnose ‘miskraam’ gesteld is
Normaal verloop van een miskraam
Afwachten of ingrijpen
Ingrijpen
~~ medicatie
~~ curettage
Wanneer contact opnemen
Lichamelijk en emotioneel herstel
Meerdere miskramen
De toekomst

Terug naar boven

Bloedverlies vroeg in de zwangerschap

Bij bloedverlies vroeg in de zwangerschap schrikken veel vrouwen omdat ze meteen aan een miskraam denken. Maar bloedverlies in het begin van de zwangerschap wordt niet altijd veroorzaakt door een miskraam. Maar liefst 50% van de zwangeren heeft bloedverlies zonder dat er sprake is van een miskraam. Het bloedverlies kan verschillende redenen hebben, zoals:
•  De baarmoedermond kan soms een beetje bloeden, bijvoorbeeld door vrijen of doordat de ontlasting wat harder is en wat meer druk van binnen veroorzaakt. Maar ook spontaan, zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak, kan dit gebeuren. Minder vaak voorkomend kan er sprake zijn van ectropion, hierbij zit het weefsel van de binnenkant van je baarmoedermond wat aan de buitenkant. Dit is volledig onschuldig maar dit weefsel bloedt echter wel makkelijker.
•  Het bloedverlies kan ook komen door aambeien, deze bevinden zich meestal aan de buitenkant van de anus, maar kunnen zich ook aan de binnenzijde van de anus bevinden en een beetje bloeden onder invloed van de zwangerschapshormonen. Dit is dus geen vaginaal bloedverlies.
•  Een enkele keer wordt het bloedverlies veroorzaakt door het innestelen van het vruchtje in de baarmoeder of kan een 2e vruchtje van een tweeling afsterven (vanishing twin) en een bloeding veroorzaken. Bij echoscopisch onderzoek vindt men dan een levende foetus met hiernaast soms nog de resten van een 2e vruchtzak.

Heb je bloedverlies in de eerste weken, dan kan je dus niet meteen van een miskraam spreken. Uiteraard kun je altijd meteen contact met je verloskundige opnemen. Wat een verloskundige precies zal doen ligt aan de omstandigheden. Meestal kan ze meteen een hele duidelijke oorzaak aanwijzen en kan ze je geruststellen. Soms is het zo weinig bloedverlies dat je even moet afwachten om te kijken wat er gebeurt. Als het door bepaalde verschijnselen meteen duidelijk is dat je een miskraam aan het krijgen bent, dan zal de verloskundige dat verder met je bespreken. Afhankelijk van de zwangerschapsduur zal ze extra onderzoek aanvragen. Met een echo kan er gekeken worden of het hartje van de baby klopt. Dit kan echter pas na de 5,5 week zwangerschap (eerder klopt een hartje nog niet).

Als je nog erg pril zwanger bent en de verloskundige wil meer duidelijkheid krijgen, dan is het ook mogelijk dat ze een bloedafname ter beoordeling van de hoeveelheid van het zwangerschapshormoon HCG adviseert.

Terug naar boven

Wat is een miskraam?

Een miskraam is het verlies van een niet-levensvatbarefoetus of een leeg vruchtzakje. Wanneer dit verlies plaatsvindt in de eerste 3 maanden van de zwangerschap gaat het om een vroege miskraam.

Een van de eerste verschijnselen is meestal vaginaal bloedverlies, het kan echter ook zo zijn dat pas tijdens het eerste echo-onderzoek wordt gezien dat de zwangerschap niet goed is. In uitzonderlijke situaties ontstaat een miskraam doordat de baarmoedermond of de baarmoeder moeite heeft een zwangerschap in stand te houden.

Terug naar boven

Oorzaak van een miskraam

De oorzaak van een vroege miskraam is bijna altijd een aanlegstoornis. Het vruchtje is niet aangelegd zoals dat hoort en je lichaam zoekt zelf naar een natuurlijke oplossing: het groeit niet verder en je lichaam stoot het af. Een miskraam wordt dus niet veroorzaakt door vrijen, vallen of bijv. paardrijden.

Een normale zwangerschap bestaat uit een vruchtzak en een embryo. Het embryo ontwikkelt zich als alles goed gaat tot een kindje. Bij een miskraam kan het voorkomen dat er helemaal geen embryo is aangelegd, men spreekt dan van een lege vruchtzak. Er kan ook wel een embryo zijn, waarbij ergens in de ontwikkeling iets niet goed is gegaan. Meestal is een chromosoomafwijking de oorzaak, die al ontstaan is tijdens de bevruchting. Het gaat dan meestal niet om erfelijke afwijkingen, dus er is geen verhoogd risico om dit nog een keer mee te maken bij een volgende zwangerschap.

Terug naar boven

Kans op een miskraam

Vroege miskramen komen regelmatig voor: 10% van de zwangerschappen eindigt in een miskraam.

De kans op een miskraam neemt toe naarmate de zwangere vrouw ouder wordt. Voor vrouwen beneden de 35 jaar is de kans dat een zwangerschap in een miskraam eindigt ongeveer 10%. Tussen de 35 en 40 jaar eindigt 1 op de 5-6 zwangerschappen in een miskraam en boven de 40 zal dit rond de 1 op 3 zwangerschappen liggen.

Vrouwen die eenmaal een miskraam doorgemaakt hebben, hebben mogelijk een licht verhoogde kans om de volgende zwangerschap wederom een miskraam te krijgen. De kans op een normale zwangerschap blijft echter wel het grootst.

Terug naar boven

Verschijnselen bij een dreigende miskraam

Zwangerschapsverschijnselen zoals misselijkheid, gespannen borsten of extreme moeheid nemen soms af wanneer een miskraam nadert (dit is zeker niet altijd het geval). En je kunt het ook niet zomaar omdraaien, dus wanneer je minder zwangerschapsverschijnselen hebt krijg je niet per definitie een miskraam.

Vaginaal bloedverlies en soms wat menstruatieachtige buikpijn bij een jonge zwangerschap zouden het eerste teken kunnen zijn van een dreigende miskraam. Wat de buikpijn betreft is het niet heel specifiek omdat de groei van de baarmoeder ook voor buikpijn/ menstruatiepijn en steken kan zorgen. Alleen buikpijn (mits het een beetje buikpijn is) is dus eerder een goed dan een slecht teken.

Zoals eerder gezegd heeft 50% van de vrouwen met een goede zwangerschap bloedverlies. Wat vooral meer aan een miskraam doet denken is een combinatie van bloedverlies (die dan vaak ook toeneemt) met krampende buikpijn.

Terug naar boven

Diagnose stellen

Om vast te stellen of er sprake is van een miskraam in gang of dat er sprake is van een andere oorzaak van het bloedverlies, kan een echo verricht worden. Deze echo wordt bij voorkeur niet vóór de 6,5 weken zwangerschap gedaan (men rekent vanaf de 1e dag van de laatste menstruatie). Vanaf dan kan in principe een foetus worden waargenomen met hartactie. Voor deze termijn kan vaak al wel een vruchtzak worden waargenomen, maar kan het embryo nog zo klein zijn dat deze nog niet goed te zien is. Om zeker te zijn of de zwangerschap wel goed gaat, dient in een later stadium de echo herhaald te worden.

Vaak geeft de echo dus duidelijkheid, maar soms dus niet. Ook is het zo dat een kloppend hartje bij een jonge zwangerschap niet de garantie geeft dat de zwangerschap ook goed blijft gaan. Vooral de eerste 10 weken zijn en blijven toch een spannende periode waarin nog veel kan gebeuren.

Wanneer het bloedverlies erg vroeg is, rond de 5 weken, kan er ook 2x bloed bij je geprikt worden. Bij een goede zwangerschap hoort het zwangerschapshormoon ß-hcg te stijgen. Door die stijging vast te stellen weten we dat in ieder geval 1 parameter weer goed is.

Terug naar boven

Als de diagnose ‘miskraam’ gesteld is

Wanneer de diagnose wordt gesteld tijdens een echo-onderzoek, wordt de verloskundige gebeld door de echoscopist van het echocentrum (protocol in Brabant). Soms gebeurt dit terwijl de zwangere nog op het echospreekuur aanwezig is, soms gebeurt dit na het verlaten van het echocentrum.

Het kan ook zo zijn dat je ineens zoveel bloedverlies hebt, dat eigenlijk al duidelijk is dat de zwangerschap niet goed gaat. In dat geval kun je de verloskundige direct bellen. Wanneer dit gewenst is zal de verloskundige het een en ander met je bespreken en uitleggen.

Bij een miskraam staat het vast dat het niet goed gaat met de zwangerschap. Er is dus geen behandeling mogelijk om ervoor te zorgen dat het toch nog goed komt.

Terug naar boven

Normaal verloop van een miskraam

Over het algemeen zal binnen een aantal dagen nadat het bloedverlies begonnen is, meestal ook buikpijn gaan optreden. Deze buikpijn wordt veroorzaakt door samentrekkingen van de baarmoeder die ervoor zorgen dat de miskraam goed doorzet. Sommige vrouwen beschrijven deze buikpijn als menstruatieachtig of als lichte weeën. Afhankelijk van de zwangerschapsduur kan de pijn als ernstiger worden ervaren. Tegen de buikpijn kun je paracetamol innemen (liefst alleen maar paracetamol en geen andere pijnstiller). Soms word je ibuprofen aangeraden door de verloskundige omdat dit een ontspannende werking heeft op je baarmoedermond.

Over het algemeen zie je een opbouwend patroon waarbij het bloedverlies en de buikpijn steeds een beetje meer worden, totdat je het vruchtzakje verliest. Zodra de vruchtzak is afgekomen, zal de buikpijn over het algemeen snel afnemen en het bloedverlies minder worden. Dit bloedverlies houdt over het algemeen 7 tot 10 dagen na de miskraam aan. Je kan de vruchtzak (of het weefsel waarvan je denkt dat dit de vruchtzak is) bewaren, zodat de verloskundige dit ook kan bekijken om vast te stellen of de miskraam volledig is.

Een vruchtzak ziet eruit als een met vocht gevulde blaas met wat rozige vlokjes eraan vast. Je kunt dit het beste in een bakje bewaren. Vaak verlies je ook wat bloedstolsels (dit ziet er wat gladder en donkerder rood uit).

Tijdens of na de miskraam mag je meestal contact met je verloskundige opnemen. Als duidelijk is dat je inderdaad het vruchtje bent verloren, kan je dit eventueel begraven in de tuin of op een plek die voor je goed voelt. Wegspoelen door het toilet mag natuurlijk ook. Net wat je fijn vindt.

Bij een normaal verlopende miskraam heb je een klein risico op complicaties in de vorm van veel bloedverlies of veel pijn. In dat geval kan het noodzakelijk zijn dat je naar de gynaecoloog verwezen wordt.

Wanneer het te lang duurt voor je gevoel of wanneer jij je zorgen maakt, neem dan altijd contact met je verloskundige op.

Terug naar boven

Afwachten of ingrijpen?

Wanneer je weet dat de zwangerschap niet goed zit, sta je meteen ook voor meerdere keuzes. Besloten kan worden af te wachten of actief in te grijpen om de miskraam te bespoedigen. Je lichaam heeft vaak even tijd nodig om te realiseren dat de ontwikkeling van de foetus niet goed gaat en dat er geen kloppend hartje is. Daarom kan het ook wat tijd kosten voordat de miskraam goed op gang komt. Dit kan een aantal dagen tot zelfs weken duren. Dit is ook afhankelijk van de zwangerschapsduur. Natuurlijk zit er wel verschil in of je al wel of geen bloedverlies hebt. Hierbij is het altijd de vraag hoelang het goed is om af te wachten. Het antwoord op deze vraag is per persoon heel erg verschillend. En zal dan ook een individuele afweging zijn. De verloskundige zal dit dan ook persoonlijk met je bespreken en dan een soort plan maken. Vaak is dit plan een combinatie van mogelijkheden waarbij er eerst een vooraf bepaalde tijd wordt afgewacht op een natuurlijk verloop en daarna of tegelijk de contacten met het ziekenhuis gelegd worden. Natuurlijk kan er van het plan worden afgeweken als het opeens toch niet goed voelt.

Terug naar boven

Ingrijpen

Wanneer het wenselijk is om niet af te wachten, of dat de miskraam maar niet doorzet, kan de natuur een handje geholpen worden. Dat kan gebeuren door middel van medicatie of een curettage. Voor beide opties word je verwezen naar de gynaecoloog van het ziekenhuis van je keuze. Vaak wordt eerst nog een echo gedaan om de diagnose te bevestigen. En er volgt een gesprek waarbij de voor- en nadelen van de verschillende opties nogmaals besproken worden.

Terug naar boven

Medicatie

    1. De medicatie die gebruikt wordt is Misoprostol/Cytotec. Dit zijn vaginale tabletten die je van de gynaecoloog krijgt en die je zelf kan inbrengen. Wanneer het niet meteen werkt kun je het nog een keer herhalen, maar dat zal de gynaecoloog je precies vertellen. Naast de Cytotec krijg je Naproxen, dit is een pijnstiller.

Vaak zie je dat de miskraam direct binnen een aantal uren op gang komt. Soms duurt het 1 à 2 dagen, maar het kan ook iets langer duren. Bij 30% van de vrouwen zie je dat de miskraam nog niet helemaal compleet is. Om die reden wordt er na 1 week nog een echo bij de gynaecoloog gedaan.

Op dit moment loopt er een wetenschappelijke studie voor het beste vervolgbeleid. Dit zou afwachten kunnen zijn of alsnog een curettage. De literatuur geeft aan dat als je de controle echo later doet, de kans op een curettage afneemt. Dit zou kunnen betekenen dat een curettage dus niet nodig zou zijn. De uitkomst van het onderzoek zal hier antwoord op moeten geven.

Net als bij een natuurlijke miskraam heb je bij een “misoprostolmiskraam” (afbreken zwangerschap door het medicijn Misoprostol)  een risico op een spoedcurettage in verband met te veel buikpijn of bloedverlies. Uit de literatuur blijkt niet dat dit een verhoogd risico is.

Terug naar boven

Curettage

Een curettage vindt vrijwel nooit direct bij het eerste gesprek plaats, daarvoor zal een nieuwe datum geprikt worden.

Bij een curettage word je kort opgenomen (dagopname). En krijg je meestal een lichte narcose (onder plaatselijke verdoving gebeurt ook wel eens). Tijdens deze narcose wordt via de vagina een zuigcurette ingebracht, die de binnenkant van de baarmoeder leegzuigt.

De curettage duurt zo’n 5 tot 10 minuten. Het bloedverlies zal na zo’n ingreep minder zijn dan na een ‘natuurlijke’ miskraam.

Nadat je bent bijgekomen in de uitslaapkamer en goede controles hebt, kun je meestal snel weer naar huis.

Belangrijk om te weten is wel dat een curettage een operatie is met een kleine kans op complicaties. Allereerst word je onder narcose gebracht en dit neemt altijd een kleine kans op complicaties met zich mee. Daarnaast zie je een enkele keer een verkleving (Syndroom van Asherman) waardoor je verminderd vruchtbaar kan worden. Daarbij kun je ook heftigere en pijnlijke menstruaties krijgen. Ook kan er een perforatie van je baarmoeder optreden.
Een complicatie die wat vaker optreedt, is een incomplete curettage, dit betekent dat toch niet al het weefsel gecuretteerd is en dat het bloedverlies te ruim blijft. Dit weefsel kan er natuurlijk altijd nog spontaan afkomen, maar meestal zal het noodzakelijk zijn de ingreep te herhalen.

Terug naar boven

Wanneer contact opnemen?

Of je nu kiest voor afwachten of snel ingrijpen, er zal altijd een periode zijn waarin de miskraam spontaan op gang kan komen en daarom is het goed om te weten wanneer je zeker contact op moet nemen.

Allereerst kun je natuurlijk wanneer je ongerust bent altijd contact opnemen met de verloskundige of huisarts. Daarnaast moet je contact opnemen bij een van de onderstaande punten

    • Overmatig bloedverlies, hiermee wordt bedoeld ruimer dan een flinke menstruatie. Wanneer je klachten van sterretjes zien of bijv. flauwvallen hebt neem dan gelijk contact met je verloskundige op. Er zijn 2 dingen waar je op moet letten bij bloedverlies. Het eerste is hoe vaak je je maandverband moet verschonen. Als je na een uur al dreigt door te lekken omdat je maandverband al helemaal vol is en dit meer dan 2x achter elkaar, dan is het bloedverlies wel ruim. Maar ook wanneer je bij ieder toiletbezoek een aantal stolsels verliest moet je contact opnemen.
    • Koorts, bij een aanhoudende temperatuur boven de 38°C tijdens of kort na de miskraam
    • Wanneer de pijn je te veel wordt.
    • Na het verliezen van het vruchtzakje, zodat de verloskundige kan bekijken of het er compleet uitgekomen is.

Terug naar boven

Lichamelijk en emotioneel herstel

Na het doormaken van een miskraam (spontaan of met een ingreep) kan je als vrouw je vaak heel leeg voelen, zowel lichamelijk als geestelijk. De gewenste zwangerschap is niet verlopen zoals je dacht en eigenlijk is het dan heel logisch om een soort rouwproces te doorlopen. Met name schuldgevoel, ongeloof, boosheid en verdriet zijn emoties die in de komende tijd een plekje mogen krijgen. Een miskraam is niet te voorkomen en een schuldgevoel is dus niet terecht. Een miskraam is een natuurlijke oplossing voor iets wat fout is gegaan bij de bevruchting.

Voor iedere vrouw zal het verwerkingsproces anders zijn. Ook voor de partner verloopt de verwerking anders, mannen en vrouwen gaan nu eenmaal anders om met hun emoties. Belangrijk is vooral goed met elkaar te praten over wat er gebeurd is, ook met bijvoorbeeld een moeder, vriend of vriendin. Vaak kom je er dan pas achter dat anderen dit ook al eens hebben meegemaakt. Dat kan je misschien wel een beetje steunen. Op internet is ook veel informatie te vinden en er bestaan diverse forums waar over dit onderwerp wordt geschreven. Voor sommige vrouwen kan het tot steun zijn, daar hun gevoelens te delen.

Lichamelijk gaat het herstel van een miskraam over het algemeen vlot. Na een ruime week is het bloedverlies meestal gestopt en binnen 2 weken zal weer een eisprong optreden (bij een normale cyclus).

In principe ban je als vrouw dan ook direct weer vruchtbaar. Geadviseerd wordt de 1e cyclus na de miskraam het liefst nog niet zwanger te worden, maar hierna is het lichamelijk prima om weer zwanger te raken. Het belangrijkste is dat jij en je partner er ook weer klaar voor zijn om een nieuwe zwangerschap aan te durven.

Bij een nieuwe zwangerschap kan je (met je partner) jezelf ook weer snel aanmelden bij de verloskundige zodat ze een ‘vroege’ echo kunnen regelen om al eerder zekerheid te hebben. Dit is dan geen garantie dat het goed blijft gaan, maar je weet al wel eerder of het op dat moment goed zit of niet.

Terug naar boven

Meerdere miskramen

De kans op een gezonde zwangerschap na een miskraam is verreweg het grootste. Ongeveer 3% van de vrouwen maakt 2 miskramen door en 1% maakt 3 miskramen door. Ook nu blijft de kans op een goede zwangerschap het allergrootst. Toch zal de verloskundige nu met je gaan praten over de mogelijkheid van extra onderzoek.

Wanneer je ouder wordt heb je meer kans op een miskraam en dus ook meer kans op meerdere miskramen. Daarom is er een onderscheid gemaakt in leeftijd wanneer er wel of geen extra onderzoek wordt ingezet. Ben je onder de 34 als je je 2e miskraam doormaakt, dan kom je in aanmerking voor chromosomen onderzoek. Ben je ouder dan 34, dan wordt er eerst gekeken of er andere risicoverhogende factoren zijn. Anders kom je na 3 miskramen in aanmerking voor chromosomen onderzoek. Bij chromosomen onderzoek wordt bloed van zowel jou als van je partner afgenomen en gekeken of een van jullie twee drager is van een chromosoom afwijking. Die kans is 4-6%. Wanneer dit zo is heb je een verhoogde kans op een miskraam. De kans op een niet gezond kind is kleiner dan 1%. Na 3 miskramen is het advies om door te verwijzen naar de gynaecoloog voor verder onderzoek.

Terug naar boven

De toekomst

Voordat je weer aan de toekomst kan denken mag je eerst verwerken wat er nu is gebeurd. Maar zodra je er aan toe bent, ligt een nieuwe zwangerschap weer binnen de mogelijkheden.

Wanneer je na een miskraam opnieuw zwanger wilt worden, is het verstandig zo gezond mogelijk te leven.

Met dank aan A. Stoop-Berends – verloskundige
www.doortje-uil.nl

Laatst bijgewerkt op 4 augustus 2015